인디자인페이스 두피 자가 진단 & 문진표

성명

생년월일

성별 남성 여성

신장(cm) / 체중(kg)

두피 상태를 가장 잘 묘사한 항목을 선택해주세요:

탈모 부위와 범위를 체크해주세요 (복수 선택 가능)

정수리 M자형 이마 전반적 감소 특정 부위 국소적 탈모

가족력: 직계 가족 중 탈모를 경험한 분이 있나요?

아버지 어머니 조부모 형제자매

현재 진단받았거나 과거에 앓았던 질병

갑상선 질환 빈혈 자가면역 질환(루푸스, 건선 등) 정신질환(우울증, 불안증)

정기적으로 복용 중인 약물이 있습니까? (특히 항고혈압제, 항우울제 등)

최근 6개월 내 체중의 급격한 변화가 있었나요? (예/아니오)

호르몬 문제(월경 이상, 다낭성 난소증후군 등)를 진단받은 적이 있나요? (여성)

현재 스트레스 수준 (1 ~ 10)

최근 6개월 내 주요 사건 (복수 선택 가능)

직장 변화 가족 건강 문제 재정적 문제

사용하는 샴푸 및 헤어 제품

일반 샴푸 약산성 샴푸 비듬용 샴푸

샴푸 빈도

환경적 요인 자외선, 먼지 등 유해물질 노출 많음 그렇지 않음

하루 평균 실내에서 보내는 시간

음주 및 흡연 빈도

탈모 진행 단계(자가 평가), 증상 (복수 선택 가능)

머리카락 가늘어짐 머리카락 빠짐 증가 두피 노출 증가

기존 치료 경험 (예/아니오)

받은 치료

약물 치료 (피나스테리드/두타스테리드) 주사 요법 메조테라피

두피 자가 진단 + 문진표